(абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, гнойный плеврит)

Понятие "острые нагноения легких" включает в себя две формы поражения легочной паренхимы: острый абсцесс и гангрена.

В настоящее время на фоне значительного возрастания различных гнойно-септических заболеваний увеличилась и частота острых нагноений легких, которые возникают преимущественно у мужчин наиболее трудоспособного возраста. Причинами этого увеличения являются: снижение эффективности общепринятой антибиотикотерапии, появление резистентных форм микроорганизмов, изменение клинического течения заболевания, трудности своевременной диагностики и выбора лечебной тактики (В. Т. Егиазарян, 1975; П. М. Кузюклвич, 1978; В. И. Стручков, 1980; Г. Л. Некрич, 1982).

Количество смертельных исходов при острых нагноениях легких составляет от 2% до 17% из общего числа умерших от различных причин. Летальность же при осложненных формах деструктивных процессов легких может достигать 54% (Ежегодник мировой санитарной статистики, ВОЗ, 1976). У части больных наблюдаются остаточные изменения в легких после проведения лечения в виде сухих остаточных полостей, бронхоэктазов, пневмосклероза (В. И. Стручков, 1976). У трети больных отмечается переход острого процесса в хронический, а у 11,7% - рецидив заболевания (Г. Д. Сотникова, 1970).

Общепринятый при острых абсцессах легких является консервативная лечебная тактика, но непосредственные и отдаленные результаты ее не всегда удовлетворяют клиницистов. В последние годы в комплексе лечебных мероприятий стали использоваться методы "малой хирургии": трансторакальное дренирование, микротрахеостомия, бронхоскопическая санация и др. (М. И. Перельман, 1979). Эти методы способствуют улучшению результатов лечения, снижают число осложнений, сокращают сроки лечения.

Классификация нагноительных заболеваний легких и плевры

Наиболее полной является классификация, предложенная П. А. Куприяновым для гнойных заболеваний легких.

I. Абсцесс и гангрена легких:

1) гнойные абсцессы:

а) острые

б) хронические - одиночные и множественные;

2) гангренозные абсцессы;

3) гангрена.

II. Пневмосклерозы после абсцессов легких.

III. Бронхоэктазии:

1) в сочетании с ателектазом легкого (ателектатические бронхоэктазы, ателектатическое легкое);

2) без ателектаза легкого.

IV. Нагноившиеся кисты легкого:

1) одиночные кисты;

2) множественные кисты ("кистозное легкое").

Классификация гнойных заболеваний плевры

I. Острый гнойный плеврит (острая эмпиема плевры).

II. Пиопневмоторакс.

Острую эмпиему плевры и пиопневмоторакс, в свою очередь, можно разделить на несколько групп по разным причинам:

1. По возбудителю:

а) стрептококковая;

б) стафилококковая;

в) диплококковая;

г) смешанная и др.

2. По расположению гноя:

а) односторонние, двусторонние.

б) свободные, тотальные, - средние, - небольшие;

в) осумкованные: многокамерные, однокамерные, верхушечные, междолевые, базальные, парамедиастинальные и др.

3. По патологической картине:

а) гнойная;

б) гнилостная;

в) гнойно-гнилостная.

4. По тяжести течения:

а) легкие;

б) средней тяжести;

в) тяжелые;

г) септические.

III. Хронический гнойный плеврит (хроническая эмпиема плевры).

Кроме анамнеза и объективного исследования в диагностике заболеваний легких большое значение имеют дополнительные методы обследования:

1) многоосевая рентгенография и рентгеноскопия - позволяет определить не только характер процесса, но и его локализацию;

2) томография - позволяет определить структуру процесса, содержимое полостей, проходимость крупных бронхов;

3) бактериологическое исследование мокроты - позволяет определить характер микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам;

4) изучение функции внешнего дыхания - позволяет определить не только величину ее нарушения, но и за счет какого компонента (легочного или бронхиального);

5) бронхоскопия - позволяет определить проходимость, бронхов, их содержимое и его характер, возможна катетеризация периферических образований;

6) бронхография - позволяет определить характер поражения бронхиального дерева, его локализацию и распространенность;

7) диагностическая пункция полостей в легком - позволяет определить наличие содержимого в полости, его характер и возможность забора его на бактериологическое и цитологическое исследование.

Этиология и патогенез

В настоящее время стафилококк и его ассоциации с другими микробами признается основной микрофлорой при острых нагноениях легких.

Чаще всего острые легочные нагноения развиваются как осложнения острых и гриппозных пневмоний, так как при них происходит поражение мелких бронхов, что приводи к нарушению их проходимости и возникновению ателектазов, создаются благоприятные условия для развития имеющейся там микрофлоры. Бронхогенный путь проникновения инфекции с нарушением бронхиальной проходимости рассматривается как основной фактор в развитии острых нагноений легких.

Большинство авторов считают, что острый абсцесс и гангрена имеют разные морфологические изменения: при абсцессе воспаление протекает по типу ограниченного гнойного расплавления, а при гангрене нет четких границ некроза легочной ткани, который имеет тенденцию к неограниченному распространению. Такое дифференцирование необходимо из-за различия в тактике лечения: при абсцессе - комплексное консервативное лечение, при гангрене - радикальная операция.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого (нарыв, апостема, гнойник) - это неспецифический гнойный распад участка легочной ткани, сопровождающийся образованием полости, заполненной гноем и отграниченный от окружающих тканей пиогенной капсулой. Чаще возбудителями гнойника бывают гноеродные кокки, анаэробные микроорганизмы неклостридиального типа и другие. Нередко наблюдается сочетание тех или иных анаэробных и аэробных микроорганизмов. Чаще гноеродная инфекция попадает в легочную паренхиму через воздухоносные пути и значительно реже - гематогенно. Прямое инфицирование легочной ткани возможно при проникающих повреждениях. Как казуистика, отмечается распространение гнойного процесса в легкое из соседних органов и тканей, а также лимфогенно. Следует отметить, что попадание патогенной микрофлоры в легочную ткань не всегда приводит к возникновению абсцесса легкого. Для этого необходима ситуация, сопровождающаяся нарушением дренажной функции участка легкого. Чаще всего это возникает при аспирации или микроаспирации слизи, слюны, желудочного содержимого, инородных тел. Аспирация, как правило, отмечается при нарушениях сознания вследствие опьянения, эпилептического припадка, черепно-мозговой травмы, а также во время наркоза. Аспирация порой бывает при дисфагиях различного происхождения. После аспирации возникает ателектаз участка легкого, а затем в нем возникает инфекционно-некротический процесс. Косвенным подтверждением аспирационного механизма возникновения абсцессов легких является более частое поражение задних сегментов правого легкого. Нарушения дренажной функции легких имеются при хронических неспецифических заболеваниях легких: хроническом бронхите, эмфиземе легких, бронхиальной астме и др. Поэтому, при определенных ситуациях, эти заболевания способствуют возникновению абсцессов легких. К абсцессу легких предрасполагают грипп и сахарный диабет. Таким образом, вследствие острой обструкции дренирующего бронха, возникает воспалительный процесс (пневмония), а затем распад участка легочной ткани. При сепсисе отмечаются метастатические гнойники в легкие. Тяжелые ушибы, гематомы и повреждения легочной ткани также в определенных ситуациях могут осложниться возникновением гнойников. Следовательно, причины абсцессов легких многообразны. Тем не менее, при их возникновении отмечается взаимодействие трех факторов: острый воспалительный процесс в легочной паренхиме, нарушение бронхиальной проходимости и кровоснабжения участка легкого с последующим развитием некроза. Каждый из этих факторов в определенных ситуациях может иметь решающее значение.

Классификация острых абсцессов легких

Современная рациональная классификация острых абсцессов легких имеет большое практическое значение, так как дает возможность не только правильно оценить форму и тяжесть заболевания, но и определяет соответствующую лечебную тактику.

На основании клинико-рентгенологических признаков можно выделить 4 формы острых абсцессов легких:

1) одиночный абсцесс (одиночная полость с уровнем жидкости или без него, окруженная зоной перифокальной инфильтрации легочной ткани);

2) множественные абсцессы (несколько изолированных полостей с четкими контурами с уровнем жидкости или без них, окруженные перифокальной инфильтрацией легочной ткани);

3) деструктивная пневмония (диффузная инфильтрация легочной ткани с множественными мелкими полостями деструкции без четких контуров и, как правило, не содержащих жидкости);

4) острый абсцесс с плевральными осложнениями: а) пиопневмоторакс тотальный и ограниченный. При тотальном - соответствующее легкое в той или иной степени поджато к корню, в плевральной полости жидкость с горизонтальным уровнем, над которым находится воздух; при ограниченном - жидкость и воздух находятся в ограниченном спаечным процессом отделе плевральной полости; б) эмпиема плевры тотальная и ограниченная. Тотальная - полное затемнение соответствующей половины грудной клетки за счет большого количества жидкости (гноя) в плевральной полости без воздуха или с незначительным количеством воздуха над уровнем жидкости; ограниченная эмпиема может располагаться в различных отделах плевральной полости, но чаще примыкает к области деструктивного процесса.

Примерно у половины больных наблюдаются одиночные абсцессы, из них у 15 - 20% - гангренозные. Патоморфологические изменения при гангренозном абсцессе характеризуются значительными участками омертвевшей легочной ткани при отсутствии выраженного грануляционного вала и наличия высокой интоксикации больного, выделения большого количества зловонной гнойной мокроты. Абсцесс имеет неровную внутреннюю поверхность, полость содержит гной. Неровность внутренних контуров говорит о присутствии неотторгшихся некротических участков легочной ткани, нередко рентгенологически определяются легочные секвестры.

По размерам острые абсцессы легких целесообразно делить на 3 группы:

а) диаметр абсцесса не превышает 6 см (наиболее часто встречающийся тип), когда затруднено использование трансторакальных методов дренирования;

б) диаметр абсцесса достигает 10 см, когда имеется возможность применения как трансторакальных, так и эндобронхиальных методов дренирования и санации;

в) гигантские абсцессы, диаметр которых превышает 10 см (в большинстве случаев гангренозные).

Правосторонняя локализация абсцессов встречается в 2 раза чаще, чем левосторонняя. Двухсторонние процессы наблюдаются не более чем в 5 - 7% случаев. Наиболее часто поражаются задние сегменты: 2, 6 и 10.

По отношению полости к висцеральной плевре одиночные абсцессы принято делить на "периферические" и "центральные". При периферических абсцессах стенки полости близко расположены к висцеральному листку плевры такие абсцессы имеют наклонность к прорыву в плевральную полость. В них сравнительно легко можно проникнуть пункционной иглой или троакаром. Несколько реже встречаются центральные абсцессы. Они не всегда располагаются точно в центре сегмента или доли, но отдалены от висцеральной плевры значительным слоем легочной ткани, трансторакальный доступ к ним затруднен и опасен развитием осложнений.

Множественные абсцессы и деструктивная пневмония в основном имеют долевую локализацию, но иногда могут распространяться на две доли, целое легкое, оба легких.

Кроме плевральных осложнений нередко наблюдаются кровохаркание и кровотечение. При кровохаркании происходит выделение крови с мокротой не более 50 мл однократно или в виде розовой мокроты и прожилок при длительном выделении. При кровотечении отмечается откашливание чистой крови со сгустками более 50 мл однократно. В зависимости от течения, абсцессы подразделяются на блокированные и дренирующиеся.

Клиника острых нагноений легких

Клиническая картина острых абсцессов и гангрена легкого определяется многими факторами, наиболее важными из которых являются характер, доза и вирулентность инфекции, фаза процесса, состояние защитных сил организма. Наиболее часто заболевание наблюдается у мужчин в возрасте 20 - 50 лет, чаще поражается правое легкое, преимущественно в верхней доле.

Клинические проявления при остром абсцессе определяются фазой его развития. Период формирования абсцесса характеризуется гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, но сообщение полости с просветами бронхов еще отсутствует. В этой фазе клиника сходна с тяжело протекающей пневмонией. Течение абсцесса легкого характеризуется общим тяжелым состоянием, в пораженной стороне грудной клетки возникают боли, усиливающиеся при вдохе, дыхание становится частым, поверхностным, одышка нарастает до 40 - 60 в минуту, крылья носа при дыхании колеблются. Лицо бледно, быстро становится осунувшимся, наблюдаются яркие розовые пятна на щеках, губы цианотичны, на губах герпес.

Перкуссия обнаруживает притупление легочного звука, охватывающего напряженную долю, голосовое дрожание усилено. При выслушивании отмечаются звонкие мелкие крепитирующие хрипы с примесью нежного шума трения плевры. Затем появляется бронхиальное дыхание, хрипы нарастают, дыхательные шумы слабеют, появляются влажные хрипы. Как результат размягчения инфильтрата значительны нарушения сердечно-сосудистой системы, прогрессирует тахикардия, тоны сердца приглушены, появляется систолический шум на верхушке, артериальное давление снижается. Картина выраженной интоксикации проявляется резко колеблющейся гектической температурой с потрясающими ознобами и потами, прогрессирует истощение больного. При исследовании крови нарастает анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины в той или иной зоне легочного поля.

Все описанные явления нарастают в течение 4 - 10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх, после чего начинается вторая фаза течения острого абсцесса, характеризующаяся кашлем с выделением большого количества зловонной, гнилостной или гнойной мокроты с большим количеством лейкоцитов, детрита, бактерий, эластических волокон. Мокрота при отстаивании трехслойная: нижний слой из гноя и расплавившихся тканей, средний - желтоватой жидкости, верхний из пенистой жидкости. Изменяется и легочная симптоматика - после вскрытия в бронх на месте бывшей тупости появляются полостные симптомы, при размягчении инфильтрата появляются хрипы, при раздражении плевры - шум трения плевры. При вскрытии абсцесса в плевру появляются яркие симптомы эмпиемы: притупление, снижение голосового дрожания.

Прорыв гнойника в бронх или плевру даст характерные симптомы, но чаще легочные нагноения проявляются образованием множественных мелких абсцессов, при которых перкуссия и аускультация настолько нехарактерны, что не дают основания точно поставить диагноз.

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование: многоосевое просвечивание, снимки минимум в 2-х плоскостях, которые позволяют установить не только локализацию и размер гнойника и перифокальной реакции, но и расстояние от грудной стенки.

Закрытый абсцесс дает затемнение с нерезкими краями, абсцесс открытый, сообщающийся с бронхом дает картину полости с горизонтальным колеблющимся при перемене положения больного уровнем жидкости, над жидкостью - воздух.

По клиническому течению острые нагноения легких разделяются на 3 группы:

1) с легким течением - удовлетворительное состояние, незначительное количество гнойной мокроты, субфебрильная температура. Рентгеноскопически - небольшой одиночный абсцесс;

2) с течением средней тяжести - состояние средней тяжести, одышка, признаки гнойной интоксикации, рентгенологически - деструкция легочной ткани в пределах доли;

3) с тяжелым течением - состояние тяжелое, у некоторых - крайне тяжелое. Одышка в покое, высокая температура, выраженная интоксикация, резкие изменения в показателях лабораторных исследований. Рентгенологически значительные изменения в легких, нередко двусторонние, гангренозного характера.

В диагностике абсцессов легкого используется рентгенография и томография легких. Также применяется компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

Лечение

Консервативное лечение острых абсцесса легких включает три обязательных компонента: оптимальное дренирование гнойной полости и ее санация, антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение и мероприятия, направленные на восстановление нарушенного гомеостаза.

Всем больным в зависимости от тяжести течения заболевания назначается соответствующая диета. При легком течении больные получают стол № 15, при течении средней тяжести и тяжелом - стол № 11. Выделение гнойной мокроты с большим содержанием белка приводит к развитию гипопротеинемии. Поэтому, кроме калорийной, белковой диеты у больных с большим выделением гнойной мокроты, распространенным гнойным процессом необходимо применение парентерального белкового питания (нативная и сухая плазма, аминокровин, аминопептид, гидролизат казеина, альбумин и др.). Дополнительно необходимо назначать курсы витаминов группы В и витамин С, сердечные гликозоиды.

С дезинтоксикационной целью широко используются гемодез, антисептический раствор. Хороший эффект дает внутривенное введение 5 - 10% растворов глюкозы по 300 - 500 мл с 4 - 12 ЕД инсулина.

Мощным противовоспалительным средством является хлористый кальций, при внутривенном его введении. Обычно используется 1% раствор по 200 мл 3 - 4 раза в неделю, у тяжелых больных - ежедневно.

Универсальным средством, повышающим иммунобиологические защитные силы организма, применяемым для борьбы с интоксикацией и анемией является переливание крови. Гемотрансфузия должна использоваться, главным образом, у тяжелых больных, у больных с вялотекущим гнойным процессом, при кровохаркании под контролем анализа крови. Переливание крови может производиться 2 - 3 раза в неделю по 200 - 400 мл.

В последние годы большое внимание уделяется иммунотерапии, которая в комплексе с другими мерами может повысить эффективность лечения острых абсцессов легких. В связи с тем, что в генезе острого абсцесса ведущая роль принадлежит стафилококковой инфекции, иммунизация проводится специфическими иммунопрепаратами: для пассивной иммунизации - антистафилококковая плазма, антистафилококковый сывороточный гамма-глобулин; для активной - стафилококковый анатоксин.

Определенную роль в лечении острых абсцессов легких принадлежит методам, способствующим постоянному освобождению полости абсцесса и бронхиального дерева от гнойного содержимого. Это использование паровых ингаляций с ромашкой, шалфеем, содой, отхаркивающие препараты, постуральный дренаж.

Одной из мер, направляемых на повышение химического эффекта является применение антибиотиков. Антибиотики можно не назначать больным с одиночными абсцессами при адекватном дренировании и санации полости, кроме гангренозных абсцессов. Обязательно антибиотики должны применяться у всех больных с множественными абсцессами, деструктивной пневмонией и плевральными осложнениями, так как достаточно эффективного дренирования и санации, особенно в первые дни, добиться не удается. Основным путем введения антибиотиков должен быть внутривенный. Предпочтение отдается антибиотикам направленного действия.

Местное лечение

Отсутствие эффекта от общепринятого консервативного лечения чаще всего зависит от недостаточного опорожнения полости абсцесса от гнойного содержимого через дренирующие бронхи. Поэтому для эвакуации содержимого гнойника и восстановления бронхиальной проходимости необходимо применение различных методов дренирования и санации:

1) трансторакальные (пункция, дренирование);

2) эндобронхиальные (бронхоскопия, микротрахеостомия);

3) комбинация трансторакальных и эндобронхиальных методов;

4) сочетание трансторакальных методов дренирования с временной окклюзией бронхов.

Пункция абсцесса плевральной полости.

Данный способ заслуживает внимания как наиболее простой путь эвакуации содержимого и введения лекарственных препаратов, непосредственно в полость абсцесса или плевры.

Техника пункции: во время рентгеноскопии на грудной клетке больного намечается точка для пункции, совпадающая с местом максимального приближения полости к грудной клетке. Пункция производится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в положении больного сидя. Ориентиром нахождения иглы в полости служат ощущение "проваливания" и появление гноя с воздухом в шприце при аспирации. Полностью удаляется содержимое полости и производится ее промывание антисептическими растворами (фурациллин, фурагин). В конце пункции вводятся антибиотики направленного действия и протеолитические ферменты.

Пункция применяется также и с диагностической целью: для решения вопроса о возможности трансторакального дренирования, при подозрении на полостную форму рака. Как самостоятельный метод лечения пункция показана при периферических абсцессах диаметром до 6 см с быстрой положительной динамикой процесса, восстановлением бронхиальной проходимости, при ограниченной эмпиемы плевры с быстрым уменьшением размеров и содержимого полости.

Противопоказаниями к проведению пункции являются: кровохаркание, центральное расположение абсцесса, а также при расположении полости во II сегменте и аксиллярном субсегменте, так как трансторакальный доступ к ним затруднен.

Дренирование абсцесса плевральной полости.

Микродренирование. Достоинством этого метода является возможность проводить постоянную санацию полостей, не прибегая к повторным пункциям.

Техника дренирования (методика Селдингера): наиболее удобным для заведения в полость и санации ее является подключичный катетер с внутренним диаметром 1,4 км. После определения проекции полости, производится пункция ее толстой иглой, через которую в полость вводится проводник из набора катетера. Игла извлекается. Катетер обрезается соответственно длине той части иглы, которая находилась в грудной клетке (срез делается обязательно перпендикулярно длинной оси катетера). По проводнику катетер проводится в полость. Проводник удаляется, на канюлю надевается пробка. Катетер фиксируется к коже лигатурой.

Показаниями к микродренированию являются: небольшие и средних размеров абсцессы (6 - 10 см) с недостаточной функцией дренирующего бронха и наклонностью к затяжному течению, кроме полостей, расположенных в 1 и 2 сегментах; множественные полости диаметром до 6 см с уровнями жидкости (каждый абсцесс катетеризируется отдельно); ограниченная эмпиема плевры с замедленным уменьшением размеров и содержимого; ограниченный пиопневмоторакс с небольшим бронхиальным свищем.

Противопоказания к микродренированию те же, что и для пункции.

Макродренирование. Целью метода является постоянная эвакуация содержимого из полости, способствующая ускорению отторжения некротических масс и восстановлению бронхиальной проходимости.

Техника дренирования: целесообразно использовать полихлорвиниловые трубы диаметром 0,4 - 0,6 см. После определения точки дренирования, совпадающей с местом самого близкого прилегания полости к грудной стенке и с уровнем жидкости в ней, производится контрольная пункция. При получении содержимого гнойника игла удаляется. В области пункции делается небольшой разрез кожи и поверхностной фасции, через который проводится троакар нужного диаметра. После удаления мандрена троакара через канюлю в полость вводится дренажная трубка, на которой заранее делаются 1 - 2 боковых отверстия на расстоянии 1,5 - 2 см от конца. Троакар извлекается, дренажная трубка фиксируется к коже лигатурой. Сразу же после дренирования производится санация полости, которая в дальнейшем повторяется ежедневно. В палате дренаж должен быть подсоединен к двухбаночной системе, в которой используются банки от аппарата Боброва. Может быть использована как пассивная система с самопроизвольным оттеканием содержимого при широком бронхиальном свище, так и система с активной аспирацией при отсутствии или небольшом бронхиальном сообщении.

Основными показаниями к макродренированию являются: одиночные, периферически расположенные, острые абсцессы диаметром 10 см и более с рентгенологически определяемым уровнем жидкости, в том числе гангренозные; множественные абсцессы диаметром более 6 см с уровнями жидкости; тотальный пиопневмоторакс и тотальная эмпиема плевры; ограниченный пиопневмоторакс с выраженным бронхиальным свищем.

Дренирование противопоказано при кровохарканье, центральных абсцессах и абсцессах, расположенных во 2 сегменте и аксиллярном субсегменте, кроме гангренозных.

Бронхоскопия.

Санация бронхиального дерева через бронхоскоп - в настоящее время общепринятый метод лечения и предоперационной подготовки больных с нагноительными заболеваниями легких.

Техника санации: санацию бронхиального дерева нужно начинать с максимально полного удаления гнойного содержимого металлическим катетером, соединенным с вакуумотсосом. После эвакуации гноя в бронхиальное дерево вводится 20 - 40 мл теплого антисептического раствора (лучше - фурагин). После 2 - 3 вдохов, на фоне ИВЛ, содержимое бронхов аспирируется. При необходимости промывание можно повторить. При вязкой мокроте лучше использовать смесь растворов антисептика и 2 - 4% соды в пропорции 1: 1. В конце бронхоскопии вводятся антибиотики, бронхолитики.

Бронхоскопическая санация показана при всех формах острого абсцесса, в том числе и с плевральными осложнениями, сопровождающихся выделением большого количества гнойной мокроты, выраженным гнойным эндобронхитом: при кровохарканье - для локализации источника кровотечения и введения гомеостатиков в бронхиальное дерево.

Противопоказаниями для производства бронхоскопии являются: декомпенсация жизненно важных органов (сердца, печени, почек); гипертоническая болезнь II - III степени с наклонностью к кризам; острый инфаркт миокарда; острые воспалительные заболевания глотки, гортани.

Микротрахеостомия.

Этот метод санации в легком, систематически осуществлять лечебные манипуляции, не мало травматичен, позволяет активно воздействовать на воспалительный очаг вызывая отрицательных эмоций у больного.

Техника микротрахеостомии: лучше использовать такой же катетер, что и при трансторакальном микродренировании. Если катетер вводится только в трахею (при двухстороннем процессе, тяжелом состоянии больного), то манипуляция производится под местной анестезией: Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик. В области вырезки грудины (на 2 - 3 см ниже перстневидного хряща) проводится местная анестезия кожи и мягких тканей шеи 0,5% раствором новокаина. После этого чрезкожно в трахею вводится толстая игла или троакар соответствующего диаметра. При этом появляется кашель. Игла или троакар разворачиваются вдоль трахеи и в нее вводится катетер или проводник (при методике Селдингера). Катетер продвигается вглубь на 5 - 6 см. Игла удаляется. Катетер фиксируется к коже лигатурой. При постановке микротрахеостомы под местной анестезией надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить заднюю стенку трахеи.

При производстве микротрахеостомии во время поднаркозной бронхоскопии исключается повреждение задней стенки трахеи, так как к месту прокола подводится вырез тубуса, а игла при вхождении в трахею упирается в клюв тубуса. Кроме того, имеется возможность ввести катетер в дренирующий бронх или непосредственно в полость абсцесса.

Санация через микротрахеостому осуществляется следующим образом: 1 - 2 раза в день производится промывание бронхиального дерева струйным введением теплого раствора антисептика по 10 - 20 мл. Процедура проводится в положении больного сидя. Струйное введение раствора приводит к обильному отхождению мокроты. Введение раствора можно повторять 2 - 3 раза в течение одной процедуры. В промежутках между струйным промыванием бронхиального дерева целесообразно применять капельное промывание 2 - 3 раза по 5 - 10 мин. со скоростью 10 - 20 капель в мин. в положении больного лежа на стороне поражения. Это не только стимулирует кашель, но и способствует лучшему промыванию полости и бронхов. По окончании процедуры больной переворачивается на здоровый бок, что приводит к хорошему опорожнению полости.

Микротрахеостомия показана в следующих случаях: одиночный, центрально расположенный абсцесс (независимо от размеров); одиночный абсцесс диаметром 3 - 6 см любой локализации; одиночный абсцесс, расположенный во 2 сегменте и аксиллярном субсегменте (область неудобная для трансторакального дренирования); множественные абсцессы небольшого диаметра (3 - 4 см); деструктивная пневмония; любая форма острого абсцесса, сопровождающаяся выделением большого количества гнойной мокроты.

Противопоказанием к постановке микротрахеостомы является кровохарканье.

В некоторых случаях применение одного метода дренирования и санации полости абсцесса или плевры не обеспечивает максимального удаления гнойного содержимого из полости и восстановления бронхиальной проходимости. Кроме того, в процессе лечения нередко один метод дренирования и санации исчерпывает свои возможности и возникают показания к применению другого. В этих случаях целесообразно использовать комбинацию методов местного лечения одновременно или последовательно.

Противопоказания к комбинированному дренированию те же, что и к каждому из применяемых методов.

При трансторакальном дренировании гигантских гангренозных абсцессов и пиопневмоторакса с широкими бронхиальными и бронхоплевральными свищами могут развиться такие осложнения, как дыхательная недостаточность за счет сброса вдыхаемого воздуха на бронхиального дерева через свищи в дренажную трубку и выраженная подкожная эмфизема. Кроме того, при широком бронхиальном сообщении нет условий для уменьшения и ликвидации полости абсцесса и расправления легкого. Для ликвидации бронхиального свища и создания герметичности бронхоальвеолярной системы применяется временная окклюзия бронхов в сочетании с адекватным трансторакальным дренированием абсцесса или пневмоторакса с активной аспирацией.

Техника временной окклюзии бронха: манипуляция производится во время поднаркозной бронхоскопии. В качестве обтуратора можно использовать крупнопористую поролоновую губку, прошитую II-образным швом в поперечном направлении. При завязывании шва губка приобретает компактную, цилиндрическую форму. Этот обтуратор импрегнируется 30% подлиполом. Некоторые преимущества имеет баллонный катетер для временной окклюзии бронхов. Обтуратор вводится в блокируемый бронх через бронхоскоп с помощью биопсионных кусачек, баллонный катетер - через микротрахеостому под контролем бронхоскопа.

Локализация бронха подлежащего окклюзии уточняется по расположению абсцесса в легком во время рентгенологического исследования, при пиопневмотораксе - с помощью поисковой обтурации при одновременной постоянной аспирации воздуха через трансторакальный дренаж.

Продолжительность окклюзии бронха при положительной динамике процесса составляет 15 - 18 дней.

Противопоказания к постановке обтуратора бронха: недостаточно эффективное трансторакальное дренирование абсцесса или плевральной полости, а также общие противопоказания к поднаркозной бронхоскопии.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство в остром периоде должно применятся по строгим показаниям: при абсцессе, осложненном легочным кровотечением, не поддающимся консервативным мероприятиям; при прогрессирующих абсцессах; когда нельзя исключать злокачественную опухоль с абсцедированием.

Объем оперативного вмешательства зависит от распространенности процесса. Операция должна быть радикальной, поэтому выполняются, как правило, долевые резекции и удаление легкого.

Критерием перехода острого абсцесса в хронический является отсутствие положительной динамики в течение 8 - 10 недель интенсивного лечения или через 3 месяца от начала заболевания. Клиническими признаками перехода будут: стабилизация клинической картины с сохраняющимися проявлениями легочного нагноения и рентгенологическими изменениями.

Консервативное лечение хронического абсцесса при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению является, как правило, предоперационной подготовкой. Она включает в себя: дезинтоксикацию, белковые препараты, антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности микрофлоры, санацию полости абсцесса, ЛФК, массаж грудной клетки, постуральный дренаж.

Оперативное лечение показано при переходе острого абсцесса в хронический, частых обострениях процесса, кровохаркании. Выполняются радикальные операции - лоб-, билобэктомии, пульмонэктомии.

Контрольные вопросы

1. Причины абсцессов легких.
   1. Классификация абсцессов.
   2. Особенности клинического течения абсцессов.
   3. Что такое дренирующиеся и блокированные абсцессы легких?
   4. Принципы консервативного лечения абсцессов.
   5. Виды дренирования абсцессов легких. Показания и противопоказания.
   6. Тактика лечения в зависимости от локализации абсцесса и его размера.
   7. Исходы абсцессов легких.
   8. Трудоспособность больных после излечения.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазии) представляет собой заболевание, характеризующееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом в расширенных, деформированных, необратимо измененных и функционально неполноценных бронхах. Самостоятельность бронхоэктатической болезни, как отдельной нозологической формы, оспаривается до настоящего времени, так как расширение бронхов может быть при самых различных патологических процессах, сопровождающихся длительно текущим воспалением и фиброзом в бронхолегочной ткани. Бронхоэктазии, возникающие в качестве осложнения или же как проявления другого заболевания, называются вторичными. К бронхоэктатической болезни, по мнению многих исследователей, следует относить врожденные случаи.

Причины развития бронхоэктазий окончательно не выяснено. Значительную роль в их формировании играет генетическая неполноценность бронхиального дерева. При этом определенное значение имеет врожденная «слабость» бронхиальной стенки (недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической, хрящевой ткани и т.д.). При нарушениях проходимости бронхов (субсегментарных, сегментарных или долевых) нарушается их дренажная функция с задержкой секрета, что ведет к формированию ателектаза соответствующего участка легкого.

В зависимости от формы расширения бронхов различают: цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные и коммуникационные бронхоэктазы. Некоторые исследователи выделяют врожденные бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь), ателектатические и несвязанные с ателектазом бронхоэктазы. По распространенности процесса различают одно- и двусторонние бронхоэктазии. При этом учитывается локализация изменений по долям или сегментам (левосторонние нижнедолевые, язычковых сегментов, среднедолевые и т.д.). По клиническому течению и тяжести состояния выделяют четыре формы: легкую, средней тяжести (выраженную), тяжелую и осложненную. Необходимо указывать фазу обострения или ремиссии.

При осмотре больного с бронхоэктатической болезнью обращают на себя внимание следующие объективные данные: бледность, одутловатость лица, симптомы "барабанных палочек" и "часовых стекол", видимая деформация грудной клетки.

Основными общими симптомами для всех больных являются:

1. Кашель - основной симптом хронического нагноения, бывает различным как по характеру, так и по интенсивности. Поверхностной кашель отмечается в начальных фазах развития болезни, приступообразный кашель, бывает глубоким, особенно по утрам. Причина кашля - деструкция легочной ткани с воздействием на нервные окончания.

2. Гнойная мокрота слабо выражена в начальных фазах, в последующем при деструкции с кашлем отделяется от 100 мл до 2 л мокроты, в 90% имеет зловонный запах.

3. Кровохарканье и легочное кровотечение отмечены у 70% больных, особенно при запущенности случая.

4. Боли в груди связаны с переходом воспалительного процесса на плевру.

5. Лихорадка является показателем степени гнойной интоксикации.

6. Изменение формы грудной клетки и нарушение симметричности участия ее в акте дыхания проявляется в виде западения грудной клетки, втяжения межреберий, сближения ребер.

Симптоматика, выявленная перкуссией и аускультацией, разнообразна. Перкуторно определяют разные варианты приглушения перкуторного звука под пораженной зоной. Аускультативно - жесткое или бронхиальное дыхание и влажные хрипы разного калибра. С момента развития гнойника - все признаки полости, включая амфорическое дыхание.

Одновременно с клиническими проявлениями нарушенного газообмена в легком нарушаются в результате гипоксии и интоксикации и другие системы: сердечно-сосудистая - с падением артериального давления, повышением центрального венозного давления, расширением капиллярной сети.

Снижается антитоксическая функция печени, в почках явления очагового нефрита.

Изменения в гемограмме определяются анемией и прогрессирующим лейкоцитозом.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить различной интенсивности затемнения в области очага и зоны перифокального воспаления. Выраженные мешотчатые бронхоэктазы характеризуются кольцевидными тенями или просветлениями в пораженной доле легкого. Недостатки рентгенологического метода компенсируют специальными исследованиями, как томография, бронхография.

При бронхографии в пораженном отделе выявляется та или иная форма расширения бронхов 4-6 порядка. Также отмечается сближение бронхов и незаполнение контрастным веществом ветвей, располагающихся периферичнее бронхоэктаза. Иногда бронхи пораженной доли легко сравнивают с пучком прутьев или обрубленным веником (деревом без листьев). Бронхоскопия имеет большое значение для санации, оценки выраженности нагноительного процесса, распространенности эндобронхита и контроля за динамикой процесса. Наиболее часто бронхоэктазы локализуются в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. Несколько реже они находятся в средней доле и базальных сегментах правого легкого.

В клинике бронхоэктатической болезни выделяют три периода развития болезни:

1. В первом, раннем периоде бронхоэктазы протекают бессимптомно, единственным признаком может быть кровохарканье.

2. Во втором - выраженных бронхоэктазах - периоде возникают периодически обострения воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани.

3. В третьем, позднем периоде болезни заболевание характеризуется хронической интоксикацией и нарастающей легочно-сердечной недостаточностью.

Лечение больных с бронхоэктатической болезнью проводят в основном во 2 и 3 периодах заболевания. При нечастых обострениях, в стационарном течении процесса, проводится консервативное лечение: полноценное питание, стимулирующая и витаминотерапия, позиционное дренирование - постуральный дренаж, бронхоскопическая санация с введением антибиотиков, ингаляции с бронхолитиками и антибиотиками. Спазмолитические препараты. При прогрессировании заболевания после проведения соответствующей подготовки показана радикальная операция: лобэктомия, пульмонэктомия. В третьем период при наличии выраженных изменений со стороны легких и других органов возможно производство только паллиативных операций - перевязка легочной артерии, реже - пневмотомия.

При локализованных бронхоэктазах, удаление пораженного отдела легкого (сегмент-, лоб- или билобэктомия), как правило, дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Летальность при этих операциях практически сведена к нулю. При двусторонних локальных бронхоэктазиях тактика хирургического лечения различная. Первым этапом производится операция на одном легком, а через 6-8 месяцев - на другом. Производятся также одноэтапные операции. В этих случаях выполняется продольная стернотомия и удаляются пораженные отделы обоих легких. Малоперспективными бывают резекции легких у больных даже с локальными бронхоэктазами, сопровождающимися тотальным двусторонним обструктивным бронхитом и стойкой легочно-сердечной недостаточностью.

В послеоперационном периоде такие больные должны вестись активно: раннее вставание - профилактика пневмонии, курс санационных бронхоскопий, переливание крови и белковых препаратов.

Контрольные вопросы

1. Что такое бронхоэктатическая болезнь?
   1. Клинические проявления бронхоэктатической болезни в зависимости от стадии заболевания.
   2. Особенности консервативной терапии при данном заболевании.
   3. Показания к оперативному лечению.
   4. Виды оперативных вмешательств.
   5. Реабилитация больных и экспертиза трудоспособности.

Эмпиема плевры

Эмпиема - скопление гноя в естественной (анатомической) полости, будь то плевральная или какая-либо иная полость. Следовательно, скопление гноя в плевральной полости носит название эмпиема плевры. Существует и другой термин - гнойный плеврит. Гнойный плеврит - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость гнойного экссудата. Следовательно, термины «гнойный плеврит» и «эмпиема плевры» являются синонимами, хотя порой и до настоящего времени врачи различных специальностей путают эти состояния.

Первичной эмпиема может быть, главным образом, при проникающих ранениях грудной клетки и после операций на органах грудной полости.

В развитии острой эмпиемы плевры наибольшую роль играют гнойные деструктивные процессы в легком и, в первую очередь, острые абсцессы, которые при прорыве в плевральную полость приводят к возникновению гнойного процесса в плевре. Плевропневмонии, крупозные пневмонии нередко осложняются гнойным плевритом в результате проникновения инфекции в плевральную полость по лимфатическим путям или по протяжению.

Эмпиема плевры может развиваться также при нагноении различных кист легкого, распадающемся раке легкого.

Травма, проникающее ранение грудной клетки, сопровождающееся гемопневмотораксом, нередко осложняются гнойным плевритом травматического происхождения.

Эмпиема плевры наблюдается при гнойных процессах брюшной полости, забрюшинного пространства, что связано с большим количеством лимфатических анастомозов между ними и грудной полостью. Описаны метастатические эмпиемы плевры при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах.

Классификация эмпиемы плевры

1. По клиническому течению: гнойно-резорбтивная лихорадка и гнойно-резорбтивное истощение.
   1. По виду: эмпиема без деструкции легочной ткани; с деструкцией легочной ткани.
   2. По патогенезу: мето- и парапневмоническая, посттравматическая, метастатическая и симпатическая.
   3. По протяженности: ограниченная, распространенная, тотальная.
   4. Степень поджатия легкого: I, II, III.
   5. Острая и хроническая.

Согласно данной классификации, к ограниченной относится эмпиема в случаях вовлечения в гнойный процесс лишь одной стенки плевральной полости. При поражении двух или более стенок плевральной полости эмпиема обозначается распространенной. Тотальной называется эмпиема, при которой поражается вся плевральная полость от диафрагмы до купола. К I степени отнесены те случаи, когда легкое поджато в пределах анатомических границ плаща, т.е. на 1/3. II степень означает, что легкое поджато в пределах ствола, т.е. на 2/3. При III степени легкое поджато в пределах ядра (полное спадение легкого).

Особенностью клинической картины острой эмпиемы плевры является то, что ее симптомы наслаиваются на клинику первичного заболевания, вызвавшего эмпиему. Заболевание начинается обычно сильными колющими болями в соответствующей половине грудной клетки, усиливающимися при дыхании и кашле. В дальнейшем при увеличении количества экссудата боли могут несколько уменьшиться. Отмечается появление сухого кашля, субфебрильная температура. Нарастает интоксикация, дыхательная недостаточность. Для пиопневмоторакса характерно внезапное развитие клинической картины в результате попадания воздуха и гноя в плевральную полость при прорыве абсцесса. Резко усиливается болевой синдром, легочная недостаточность, вплоть до шокового состояния.

При осмотре определяется: больная половина грудной клетки несколько увеличена, межреберья расширены, она отстает при дыхании. Здесь же определяется ослабление голосового дрожания. При перкуссии отмечается тупость, усиливающаяся книзу.

Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, определить ее уровень, характер патологического процесса в легком, степень смещения средостения. Особенно важно динамическое рентгенологическое наблюдение, как больной, так и здоровой стороны. Со стороны клинических и биохимических анализов изменения те же, что и при других гнойных процессах.

Классическим рентгенологическим признаком эмпиемы плевры является наличие косой линии Дамуазо-Соколова-Эллиса. Может быть тотальное и субтотальное скопление жидкости со смещением средостения в здоровую сторону. В ряде случаев определяется ограниченная (осумкованная) жидкость. Иногда рентгеновское исследование проводится в латеропозиции (на боку). Также применяются компьютерная томография и УЗИ.

Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная плевральная пункция, позволяющая установить наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, предположить характер экссудата, исследовать его бактериологически с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Кроме того, во время пункции можно произвести плеврографию, дающую возможность точно определить размеры и форму эмпиемы. В последнее время большое распространение приобретает торакоскопия, которая позволяет не только определить выраженность изменений плевральных листков, наличие сращений, размеры и локализацию бронхиальных свищей, но и произвести биопсию плевры и тщательную санацию плевральной полости.

Острую эмпиему плевры необходимо дифференцировать с нагноившейся кистой, абсцессом легкого, поддиафрагмальным абсцессом, раком, с ателектазом легкого, нижнедолевой пневмонией.

Лечение острой эмпиемы плевры должно сочетаться с лечением первичного заболевания.

Основной лечебной тактики является комплексная консервативная терапия с использованием местных методов санации плевральной полости.

Консервативная терапия должна включать следующие мероприятия:

Высококалорийное белковое питание, стол - 11;

Переливание белковых препаратов;

Дезинтоксикационная терапия;

Противовоспалительное и антибактериальное лечение;

Иммунотерапия (как пассивная, так и активная), включающая переливание одногруппной крови 2 - 3 раза в неделю.

Местное лечение включает:

Пункцию плевры;

Дренирование плевральной полости.

Целью этих методов является эвакуация содержимого и санация плевральной полости, что способствует ускорению отторжения некротических масс и очищению плевры. При бронхиальных свищах небольшого диаметра или их отсутствии использование активной аспирации приводит к быстрому расправлению легкого и ликвидации гнойного воспаления.

В остром периоде оперативное лечение, как правило, не используется. Его применяют только при безуспешности консервативной терапии, переходе эмпиемы в хроническую стадию, сочетании нагноения с бронхиальными свищами и деструкцией легочной ткани.

Большинство оперативных вмешательств по поводу эмпиемы плевры отличаются травматичностью и значительной кровопотерей.

Хроническая эмпиема плевры развивается после острой эмпиемы в сроки от 2,5 до 3 месяцев.

Основной причиной, приводящей к переходу острой эмпиемы в хроническую, является неполное расправление спавшегося легкого и образование остаточной плевральной полости. Причины, препятствующие расправлению легкого:

1. Слишком позднее и недостаточное удаление гноя из плевры;

2. Нарушение эластичности легкого в связи с фибринозными изменениями в нем;

3. За счет воспалительных изменений плевральных листков, их утолщение;

4. Наличие бронхо-плеврального свища.

Кроме того, эмпиема плевры может поддерживаться остеомиелитом ребра, инородным телом.

Клинически переход острой эмпиемы в хроническую характеризуется улучшением общего состояния, стойким снижением температуры, уменьшением лейкоцитоза, нормализацией состава белой крови, уменьшением гнойного отделяемого из плевры. Одновременно происходит стабилизация размеров остаточной полости. При задержке оттока гноя из плевральной полости состояние больного ухудшается, при этом повышается температура, усиливается кашель и боли в грудной клетке, нарастает истощение больного.

Для выбора метода лечения большое значение имеет точное определение размеров и формы остаточной полости. С этой целью производятся:

1) плеврография;

2) томография;

3) торакоскопия.

Консервативное лечение редко ведет к выздоровлению. Основными задачами оперативного лечения являются ликвидация остаточной полости и закрытие плевробронхиального свища. Это может быть достигнуто следующими путями:

1) мобилизация грудной стенки для спадения грудной клетки (торакопластика);

2) освобождение легкого от шва (декортикация его);

3) заполнение остаточной полости живыми тканями (миопластика);

4) широкое вскрытие остаточной полости, с резекцией покрывающих ее ребер и тампонадой с мазью Вишневского.

Контрольные вопросы

1. Что такое эмпиема плевры?
   1. Этиология и патогенез данного заболевания.
   2. Классификация эмпиемы плевры.
   3. Особенности клинической картины заболевания.
   4. Методы диагностики эмпиемы плевры.
   5. Показания к плевральной пункции.
   6. Виды дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры.
   7. Принципы консервативной терапии.
   8. Что такое хроническая эмпиема плевры?
   9. Варианты оперативных вмешательств при хронической эмпиеме плевры.
   10. Реабилитация. Экспертиза трудоспособности.

Реабилитация и экспертиза трудоспособности при нагноительных заболеваниях легких и плевры

Восстановление трудоспособности больных с абсцессом легких возможно при проведении консервативного (антибиотики, сульфаниламиды) и хирургического лечения. У больных, перенесших оперативное лечение, в зависимости от исхода операции трудоспособность определяется выраженностью интоксикации, степенью дыхательной недостаточности, видом и условиями труда. При нерезко выраженных функциональных нарушениях и отсутствии в основной профессии противопоказанных факторов рекомендуется продление больничного листа. При обширных операциях (пневмонэктомия и лобэктомия) больные ограниченно трудоспособны, а иногда признаются на один год после операции нетрудоспособными. У лиц молодого возраста рекомендуется переквалификация, переобучение. У больных, перенесших пневмоэктомию, определяется III группа инвалидности без срока переосвидетельствования. Больные, перенесшие операцию, берутся на диспансерный учет хирургом. Больные, которым проводилось консервативное лечение, наблюдаются терапевтом.

Ситуационные задачи

(по теме «Нагноительные заболевания легких и плевры»)

1. Ребенок аспирировал семечко подсолнуха 2 месяца назад. Через 3 дня семечко было удалено через бронхоскоп, но у больного остался кашель, особенно по утрам, стало появляться небольшое количество мокроты с гноем, иногда подъемы температуры до 37,5 - 38оС.

При осмотре больного отмечено отставание левой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии - укорочение перкуторного звука под левой лопаткой. Аускультативно - ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого сзади. Анализ крови без особенностей. При рентгенологическом исследовании - легочные поля прозрачны, но левое легочное поле затемнено, приподнята диафрагма и тень средостения смещена влево.

Какой диагноз Вы поставите? Каким дополнительным исследованием можно его подтвердить. Как лечить больного?

2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, кашель с небольшим количеством гнойной мокроты, вечерние подъемы температуры до 38о.

Из анамнеза выяснено, что за месяц до поступления перенес грипп. Лечение дома. При рентгенологическом обследовании на 8 день был обнаружен инфильтрат в верхней доле правого легкого с полостью распада в центре.

Какой диагноз Вы поставите? Ваша тактика? Какие дополнительные методы обследования предпримете для уточнения диагноза?

3. У больного 45 лет после переохлаждения поднялась температура до 39о, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель без мокроты. Несмотря на интенсивное лечение, температура держалась 8 дней. Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с неприятным запахом, и температура снизились, стал чувствовать себя лучше. Под правой лопаткой стало определяться укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания. Другой патологии не выявлено.

Какое заболевание Вы заподозрите у больного? Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

4. Больной 42 лет полтора месяца лечился в терапевтическом отделении по поводу острого абсцесса верхней доли левого легкого. Проводится лечение: в/м введение пенициллина и стрептомицина, витаминотерапия, введение глюкозы и хлористого кальция. Однако состояние больного почти не улучшается - лихорадит его, беспокоит кашель с периодическим отделением зловонной мокроты.

Какие ошибки допущены в лечении больного? Как следует поступить в настоящее время?

5. У больного 17 лет, поступившего в клинику с жалобами на кашель с гнойной мокротой, одышка при ходьбе. В анамнезе частые пневмонии с детского возраста. Мальчик плохо развивался, часто пропускал занятия в школе.

При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Питание понижено, бледен, цианоз губ. Пальцы в виде "барабанных" палочек". В легких с обеих сторон преимущественно над нижними полями выслушиваются обильные влажные хрипы.

Какой Ваш диагноз? Какими методами обследования можно его подтвердить? Как лечить больного?

Ответы

1. У ребенка аспирационная нижнедолевая левосторонняя пневмония, которая может быть инфильтративной фазой формирующегося легочного абсцесса. Это можно подтвердить полипозиционным рентгенологическим исследованием и томографией. Лечение консервативное: антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие, сердечно-сосудистые препараты, общеукрепляющее лечение.

2. У больного постгриппозный абсцесс верхней доли правого легкого. Для уточнения диагноза необходимо полипозиционное рентгенологическое обследование, томография. В течение 6 - 8 недель с момента образования абсцесса, не имеющего сообщения с бронхом, у 70% больных можно добиться успеха консервативными мероприятиями с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

3. У больного в правом легком сформировался абсцесс с прорывом в бронх. Наряду с полным рентгенологическим обследованием показана диагностическая и санационная бронхоскопия, которая должна дополняться комплексом противовоспалительного, общеукрепляющего и иммуностимулирующего лечения.

4. При безуспешности консервативного лечения больного с абсцессом верхней доли левого легкого на протяжении 6 - 8 недель должна быть сделана пневмотомия. Эта операция, обеспечивая хорошее дренирование гнойник, создает условия для быстрого заживления полости.

5. У больного бронхоэктатическая болезнь. Диагноз можно подтвердить многоосевым рентгенологическим исследованием, томографией, бронхографией. Учитывая запущенную стадию заболевания с распространением процесса на оба легких, следует начать с консервативного лечения, включающего наряду с использованием всего комплекса терапевтических мероприятий бронхоскопическую санацию. Данный вариант следует рассматривать как основу предоперационной подготовки больного, которая сможет уменьшить риск радикальной операции для больного. На следующем этапе возможно применение радикальной операции (сегментарные резекции легкого или лобэктомии) поочередно.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии. Киев, 1958.
2. 2. Колесников И. С., Лыткин М. И., Леснецкий Л. С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. Л., 1983.
3. 3. Лубенский Ю. М., Раппопорт Ж. Интенсивная терапия пульмонологии. Л., 1977.
4. 4. Маслов В. И. Лечение эмпиемы плевры. Л., 1976.
5. 5. Путов Н.В., Федосеева Г.Б. Руководство по пульмонологии. Л. «Медицина», 1984 г.
6. 6. Стручков В. И. Гнойные заболевания легких и плевры. Л., 1967.

В структуре инфекционно-воспалительной патологии респираторного тракта в отдельную группу входят заболевания, которые сопровождаются выделением гноя из легких. Они являются довольно серьезными и требуют повышенного внимания. Из-за чего может возникнуть такая ситуация у ребенка, как она проявляется и что требуется для ликвидации гнойного очага – это главные вопросы, требующие рассмотрения.

О гнойных заболеваниях говорят в контексте бактериального поражения нижних дыхательных путей – легких и бронхиального дерева. В норме эти отделы стерильны, т. е. не содержат микробов (даже сапрофитных). Но в ряде случаев защитные механизмы респираторного тракта ослабевают, и на его поверхности появляются бактерии. Этому способствуют:

• Вирусные инфекции (грипп, респираторно-синцитиальная).
• Инородные тела в бронхах.
• Аномалии строения (дисплазия, эктазии).
• Дефекты мукоцилиарного клиренса.
• Проникающие ранения грудной клетки.

Ведущая роль в развитии гнойного заболевания легких принадлежит золотистому стафилококку, пневмококку, анаэробам (клебсиелла, бактероиды, фузобактерии, пептострептококки), синегнойной палочке. Чаще всего они проникают воздушно-капельным путем, но могут прийти с током крови (гематогенно), при аспирации желудочного содержимого или открытых повреждениях легочной ткани.

Заболевания, при которых вероятно отхождение гноя с мокротой, довольно многообразны. Они включают следующие процессы инфекционного характера:

• Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
• Бронхоэктатическую болезнь.
• Абсцесс легкого.
• Гангрену.

В указанную группу также входят нагноившиеся кисты. А если рассматривать еще и специфические инфекции, то гнойное расплавление легочной ткани часто встречается при туберкулезе (фиброзно-кавернозном и казеозной пневмонии).

Немаловажное значение в развитии бактериальной инфекции у взрослых и детей отводится снижению не только местной, но и общей реактивности организма. Поэтому в группу риска входят пациенты, часто болеющие респираторными заболеваниями, с иммунодефицитами, болезнями крови, курящие и злоупотребляющие алкоголем. Хронические процессы в ЛОР-органах (тонзиллиты, синуситы) Кроме того, обращают внимание на материально-бытовые условия и характер питания.

На фоне снижения местной и общей сопротивляемости и с учетом других факторов, перечисленных выше, бактерии начинают размножаться на слизистой оболочке дыхательного тракта и в альвеолах. Для анаэробной деструкции определяющим моментом становятся нарушения вентиляции и дренажной функции бронхиального дерева. Гнойному расплавлению легочной ткани всегда предшествует период воспалительной инфильтрации, а на фоне пневмонии уже образуются полости распада.

Причин, по которым скапливается гной в легких, немало. И все состояния, сопровождающиеся подобным признаком, нуждаются в дифференциальной диагностике.

Симптомы

Каждая болезнь имеет свои проявления. Именно клиническая картина становится основанием для предварительного диагноза. Врач опрашивает пациента на предмет жалоб и особенностей течения патологии, а затем проводит физикальное обследование. Осмотр, пальпация (ощупывание), аускультация (выслушивание) и перкуссия (выстукивание) – это методы, позволяющие получить объективную информацию о происходящем.

Обострение обструктивного бронхита

Обструктивная болезнь – это инфекционно-воспалительный процесс, поражающий бронхи и легкие, который характеризуется прогрессирующими вентиляционными нарушениями. Он развивается постепенно у пациентов после 40 лет, которые длительно курят. Явные признаки бронхиальной обструкции включают:

• Постоянный малопродуктивный кашель в течение дня.
• Неуклонно нарастающую одышку.
• Бочкообразную грудную клетку.

У пациентов выдох удлинен, при аускультации определяется жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами. Если хронический воспалительный процесс обостряется, то поднимается температура, увеличивается количество мокроты, она приобретает гнойный характер, усиливается одышка. Длительное течение болезни сопровождается дыхательной недостаточностью (бледность, акроцианоз), формированием «легочного сердца».

Бронхоэктатическая болезнь

Локальные расширения бронхиальной стенки (бронхоэктазии) в основном встречаются у детей или молодых людей. Болезнь сопровождается хроническим кашлем с выделением большого количества гнойной мокроты, особенно по утрам. Помимо этого, в клинической картине будут:

• Кровохарканье.
• Одышка.
• Боли в грудной клетке.
• Лихорадка.

Изо рта издается неприятный запах (гнойный или зловонный). Развитие бактериальной флоры сопровождается синдромом интоксикации – пациентов беспокоят слабость и утомляемость, раздражительность, головные боли. Дети с бронхоэктатической болезнью часто отстают в физическом развитии от сверстников, хуже учатся в школе.

За счет вторичных обструктивных изменений и уменьшения объема легочной ткани (ателектаз, фиброз) развивается дыхательная недостаточность. Кожные покровы и слизистые бледнеют (анемия), снижается переносимость нагрузок, деформируются пальцы (концевые фаланги становятся как барабанные палочки, а ногти схожи с часовыми стеклами). При физикальном обследовании выявляется жесткое дыхание и хрипы, которые пропадаю после откашливания.

Гной, выделяемый при кашле, может скапливаться в расширенных участках бронхиального дерева – эктазиях.

Абсцесс легкого

Абсцесс – еще одно гнойное заболевание легких. Это полость, окруженная капсулой из грануляций, фибрина и соединительной ткани. А внутри находятся экссудат и расплавленная ткань в виде гноя. Вокруг очага имеется реактивная инфильтрация или обусловленная предшествующей пневмонией.

Абсцесс легкого начинается остро. Формирование гнойника сопровождается выраженной лихорадкой (гектической) с проливными потами и интоксикацией. Пациенты жалуются на боли в грудной клетке, одышку, надсадный сухой кашель. После прорыва абсцесса в бронх общее состояние улучшается: температура идет на спад, уменьшаются боли. Характерным признаком будет откашливание большого объема гнойной мокроты (полным ртом).

Если же абсцесс дренируется плохо, то интоксикация продолжает нарастать, усиливается одышка, пациент истощается. Кожа становится бледной с сероватым оттенком, пальцы постепенно приобретают форму «барабанных палочек». В таких случаях могут формироваться осложнения в виде кровохарканья или пневмоторакса. А после купирования острых явлений есть большая вероятность хронизации абсцесса.

Гангрена

От абсцесса гангрена отличается более распространенным процессом (некроз) и тяжелым течением. Иногда симптоматика заболевания, напротив, не соответствует изменениям в легочной ткани, принимая стертый и невыраженный характер. Однако в большинстве случаев с первого же дня у пациентов возникают гектическая лихорадка и быстро нарастающая интоксикация.

Появляются боли в грудной клетке, одышка, кашель. Прорыв казеозных масс в бронх сопровождается выделением обильной серой зловонной мокроты. При перкуссии выявляется обширная зона притупления с участками более высокого звука (зоны распада). Аускультативная картина характеризуется ослаблением дыхания, оно приобретает бронхиальный оттенок. Гангрена зачастую осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. Есть вероятность распространения возбудителей в кровь с развитием сепсиса.

Дополнительная диагностика

Предположить гнойный процесс в легком можно на основании клинических данных, но подтвердить его позволяют дополнительные методы. Уточнить возбудителя и узнать характер болезни помогают лабораторно-инструментальные процедуры:

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ).
• Биохимия крови (показатели острой фазы воспаления, печеночные пробы, протеино-, коагуло- и иммунограмма).
• Анализ мокроты (цитология, посев, антибиотикочувствительность).
• Рентгенография грудной клетки.
• Бронхография и бронхоскопия.
• Компьютерная томография.
• Спирометрия.

Необходимыми элементами диагностики также становятся электрокардиография и УЗИ сердца. А установив причину, из-за которой скапливается в легких гной, можно приступать к лечению патологии.

Во время дополнительной диагностики устанавливают возбудителя инфекции, характер болезни и сопутствующие изменения.

Лечение

Ликвидировать гнойный очаг в бронхиальном дереве или легочной ткани необходимо как можно раньше, пока не развились опасные осложнения. Воздействие должно быть комплексным, с применением консервативных и оперативных мероприятий.

Консервативное

Прежде всего нужно постараться усилить защитные свойства организма и улучшить общее состояние. Пациенту показано полноценное питание, содержащее повышенное количество белка и витаминов. При острых процессах показан постельный режим, а тяжелые пациенты требуют ухода. Дыхательную недостаточность лечат на фоне вдыхания увлажненного кислорода.

Но ключевое значение в консервативном лечении отводится медикаментам. Нельзя переоценить важность антибактериальной терапии, позволяющей бороться с возбудителями инфекции. Чтобы эффективно лечить гнойные процессы, применяют различные группы противомикробных средств:

• Пенициллины.
• Цефалоспорины.
• Фторхинолоны.
• Макролиды.

Необходима инфузионная поддержка, выполняющая функции дезинтоксикации, регидратации, коррекции водно-электролитного и кислотно-основного баланса, восполнение белкового дефицита. Комплексная терапия также включает отхаркивающие препараты, бронхолитики, иммуномодуляторы, витамины.

Для улучшения отхождения гноя из легких показана дыхательная гимнастика, пациентов учат постуральному дренажу. Но в более тяжелых случаях приходится выполнять лечебные бронхоскопии, направленные на аспирацию экссудата, промывание полостей антибиотиками, антисептиками и фибринолитиками.

Оперативное

При неэффективности консервативных мероприятий водить лекарственные вещества в легкие и дренировать гнойные полости позволяют миниинвазивные операции.

и включают микроторакоцентез и микротрахеостомию, когда тонкий катетер вводится в патологический очаг соответственно через отверстие в грудной стенке или трахее. Если и это не помогает, то переходят к видеоторакоскопии или рассечению абсцесса с открытым дренированием. А обширные полости распада требуют радикальных вмешательств (резекция сегмента, доли, удаление всего легкого).

Гнойные заболевания легких являются серьезными состояниями, за которыми иногда скрывается реальная опасность для детей и взрослых. Заметив тревожные симптомы, необходимо сразу обращаться за медицинской помощью. После проведения диагностики врач назначит адекватное лечение инфекционного процесса.

Гангрена легкого представляют собой гнойно-некротическое расплавление легочной паренхимы (при гангрене некроз более обширный, без четких границ, имеющий тенденцию к распространению; клинически заболевание проявляется очень тяжелым общим состоянием пациента).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ .

Основными причинами возникновения деструктивных изменений в легких являются: осложнение острой (часто постгриппозной) - в 63-95%случаев; аспирация (попадание инфекционного начала в легкое из полости рта - кариозные зубы, пародонтоз, хронический тонзиллит). В последние годы установлено, что в 50-60% наблюдений аспирируется исключительно анаэробная микрофлора (Fusobact. nucleatum, Fusobact. necrophorum, Bacter. fragilis, Bacter. melaninogenus и др.).

Кроме того, наиболее частыми возбудителями являются: гемолитический стафилококк и грамотрицательная микрофлора.

Среди других причин развития острого абсцесса и гангрены легкого необходимо указать на гематогенно-эмболический путь (в 0,8-9,0 % случаев), посттравматический фактор, обтурацию бронхов (опухолью, инородным телом).

Следует подчеркнуть, что острые абсцессы и гангрена легкого чаще всего развиваются у ослабленных хроническими заболеваниями больных, у лиц с алкогольной зависимостью; при тяжелых системных заболеваниях, на фоне ХНЗЛ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острых абсцессов и гангрены легкого разнообразна и зависит от размеров некротизированных участков легочной ткани, осложненного или неосложненного течения, возраста пациента, сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей организма и т.д. При абсцессе легкого в начальный (первый) период заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх) тяжесть состояния больных определяется гнойной интоксикацией из-за невозможной эвакуации гноя и некротических масс из полостей деструкции естественным путем через дренирующие бронхи. Больные жалуются на высокую температуру, ознобы, боли в соответствующей половине грудной клетки, кашель со скудной мокротой. При физикальном исследовании - на "больной" стороне дыхание ослаблено, перкуторный звук укорочен. При большом поражении легочной ткани могут выслушиваться крепитирующие хрипы. Данные рентгенологического исследования свидетельствуют о воспалительной инфильтрации легкого без четких границ.

Первый период болезни продолжается в среднем 7-10 дней.

Во втором периоде заболевания (после вскрытия абсцесса в бронх) патогномоничным симптомом будет обильное отхождение гнойной мокроты, нередко с неприятным запахом, "полным ртом". Если при этом происходит аррозия бронхиальных сосудов, будет отмечаться легочное кровотечение. Одновременно снижается температура, уменьшается интоксикация, улучшается самочувствие. При физикальном исследовании возможно выявление полости в легком при перкуссии, при аускультации - бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Характерна рентгеносемиотика - округлая полость, окруженная инфильтративным валом, с горизонтальным уровнем жидкости в просвете ее.

Мокрота (макроскопически) имеет три слоя: гной, мутная жидкость, пенистый слой.

Гангрена легкого характеризуется более обширным некрозом легочной паренхимы (чем при абсцессе), без четких границ, занимающим несколько сегментов, долю или целиком легкое. Заболевание протекает бурно, с гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией, болями в груди на стороне поражения, одышкой. Выделяется мокрота грязно-серого или бурого (чаще) цвета со зловонным запахом, определяемым на расстоянии, нередко с секвестрами легочной ткани. Иногда заболевание осложняется легочным кровотечением (кровохарканьем), которое может закончиться летальным исходом. Над участком поражения определяется укорочение перкуторного звука и резко ослабленное (или бронхиальное) дыхание. В анализах крови и мокроты изменения, характерные для острого абсцесса, но более выраженные. На рентгенограммах легких выявляется массивная инфильтрация без четких границ, занимающая долю или все легкое. Если появилась полость распада и она сообщается с просветом бронха, то рентгенологически это определяется в виде просветления неправильной формы (одиночного или множественного), возможно с наличием свободных или пристеночных секвестров.

Следует подчеркнуть, что острый абсцесс и гангрена легкого чреваты развитием ряда тяжелых, порой смертельных осложнений: аррозивное кровотечение (особенно при локализации процесса в прикорневых зонах) пиопневмоторакс (при субплевральных абсцессах), сепсис, перикардит, поражение противоположного легкого.

Острый гнойный плеврит

ОПРЕДЕЛЕНИЕ .

Острый гнойный - воспаление плевры, характеризующееся образованием гнойного экссудата.

Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры) может быть первичным (после проникающего ранения груди, операций на легких, диагностической торакоскопии, при наложении искусственного пневмоторакса) или вторичным (при осложнениях гнойно-воспалительных заболеваний легких и вскрытиях субплеврально расположенных абсцессов). В последнем случае наряду с гноем в плевральную полость поступает и воздух (пиопневмоторакс). Бактериальный спектр содержимого плевральной полости у 62,5% больных свидетельствует об ассоциации возбудителей из 2-5 различных видов (стафилококк, протей, кишечная и синегнойная палочка). Бактериологические исследования в 28% случаев выявили различные виды неклостридиальных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, путридный стрептококк и др.).

Клиническая картина

Острой вторичной эмпиемы плевры характеризуется тем, что воспалительный процесс с легкого ( , абсцесс каверна, нагноившаяся киста) переходит на плевру, как правило этой же стороны. Отмечаются резкие боли в соответствующей половине грудной клетки, подъем температуры до 38,5-39 С, признаки дыхательной недостаточности (за счет сдавления легкого гноем и гнойно-деструктивных изменений в самой легочной ткани), кашель с выделением гнойной мокроты. При объективном обследовании выявляются симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания (или оно вовсе не проводится, что бывает чаще). Рентгенологическое исследование свидетельствует о затемнении на стороне эмпиемы, смещении средостения в противоположную сторону. При пиопневмотораксе определяют горизонтальный уровень и газ над ним. В зависимости от количества гнойной жидкости в плевральной полости, а соответственно степени коллабирования легкого различают ограниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс.

Спонтанный неспецифический пневмоторакс

ОПРЕДЕЛЕНИЕ .

Спонтанный (СП) представляет собой скопление воздуха в плевральной полости Развивается, как правило, без предшествующих симптомов (среди полного здоровья). Попадание воздуха происходит из дефекта (дефектов) субплеврально расположенных воздушных булл. Большинство исследователей считают, что формирование булл связано с врожденной неполноценностью паренхимы легкого. В последнее время появились сообщения о случаях семейной формы заболевания - наследственный спонтанный пневмоторакс (наследственная ). Предполагается, что причиной его является дефицит альфа-1-антитрипсина, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чаще поражается правое легкое, двусторонний (как правило, попеременный) пневмоторакс наблюдается в 17,7% случаев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Спонтанного пневмоторакса довольно типична: появление резких болей в соответствующей половине грудной клетки (часто без видимой причины), одышка (ее выраженность зависит от степени коллабирования легкого). Боли иррадиируют в плечо, шею, эпигастральную область, за грудину (особенно при левостороннем пневмотораксе), нередко имитируя стенокардию или инфаркт миокарда. При физикальном обследовании выявляется одышка, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации. Диагноз уточняется данными рентгенологического исследования: на пораженной стороне наблюдается пневмоторакс различной степени выраженности и легкое коллабировано. При большом пневмотораксе может быть смещение средостения в противоположную сторону. Необходимо тщательное исследование легких для выяснения возможной причины пневмоторакса - буллезная эмфизема, туберкулезная каверна, абсцесс (при этих заболеваниях пневмоторакс является их осложнением). Иногда большие субплеврально расположенные буллы первого сегмента удается определить на рентгенограммах.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Вмешательство на догоспитальном этапе сводится к проведению симптоматической терапии.

1) Болевой синдром - перед транспортировкой пациента в стационар при выраженных плевральных болях могут быть введены ненаркотические аналгетики - кетаролак, . При пневмотораксе интенсивность болевого синдрома может потребовать введения наркотических аналгетиков. Средством выбора в этом случае следует считать 2% раствор промедола. Необходимо учитывать, что более мощные наркотики, морфин и фентанил, оказывают угнетающее влияние на дыхательный центр и могут способствовать усугублению гипоксии.

2) Артериальная гипотензия - транспортировка пациентов в стационар во избежание развития ортостатического коллапса должна осуществляться в положении лежа. При низком АД (САД < 100) целесообразно во время транспортировки проводить в/в инфузию раствора полиглюкина.

3) - развивается при массивном поражении легочной ткани. Для уменьшения степени гипоксии во время транспортировки проводится ингаляция увлажненного кислорода через носовые канюли или маску.

4) Нарастание дыхательной недостаточности при пневмотораксе может быть связано с клапанным механизмом его развития. В этом случае напряженный пневмоторакс требует проведения экстренной декомпрессии, которая проводится путем введения одной или нескольких инъекционных игл крупного диаметра в плевральную полость. Проведение этой манипуляции требует предварительного обезболивания введением 1 мл 2% раствора промедола.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Нагноительные заболевания легких как и случаи развития пневмоторакса требуют экстренную госпитализацию пациентов в отделение торакальной хирургии.

Нагноительные заболевания лёгких относятся к особо тяжёлым патологиям. Прогрессируя, такие болезни значительно ухудшают общее состояние больных, и способны приводить к летальному исходу. Согласно медицинской статистике, гибель наступает в 10% случаев развития гнойного процесса в парном органе .

Гнойные заболевания лёгких

Для нагноительных патологий, проявляющихся в лёгких, характерны:

• поражение инфекционным возбудителем;
• воспалительная инфильтрация;
• гнилостный распад лёгочной ткани.

Различают несколько видов заболеваний, вызывающих появление гноя в одном или обоих лёгких. К самым распространённым относят:

1. Абсцесс.
2. Гангрену.
3. Острую стадию обструктивного бронхита.
4. Бронхоэктатическую болезнь.

К развитию гнойных заболеваний лёгких и плевры больше всего склонны лица мужского пола в возрасте 40-50 лет, длительно злоупотребляющие алкогольными напитками, имеющие большой «стаж» курильщика, работающие во вредных условиях.

Риск проявления подобных болезней возрастает в результате поражения пищевода, нарушения глотательного рефлекса, неправильного ведения больных, пребывающих в бессознательном состоянии.

Абсцесс

Под абсцессом лёгкого принято понимать неспецифическое воспаление лёгочной ткани, приводящее к её расплавлению и образованию гнойно-некротических полостей. Заболевание имеет 2 стадии – формирование патологического очага и его вскрытие.

Благоприятное течение патологии и выздоровление имеют место у 90% пациентов, вовремя обратившихся к врачу. У 5-10% больных может наступить смертельный исход.

Если в течение 2 месяцев требуемый эффект от проводимой терапии отсутствует, абсцесс принимает хронический характер, и приводит к повторным обострениям.

Гангрена

Во многом близка к абсцессу. Заболевание также протекает тяжело, провоцирует гнилостный распад лёгочной ткани, появление обширного некроза. Отличительная особенность данной патологии – отсутствие чёткого отграничения зоны распада, способность вызывать быстрое гнойное расплавление.

От общего числа разрушительных болезней лёгких гангрене отводится 10-15%.

Как и другие лёгочные заболевания деструктивного характера, гангрену чаще обнаруживают среди мужчин трудоспособного возраста. Опасность патологии состоит в повышенном риске возникновения осложнений, несущих угрозу для жизни пациента.

Пульмонологи, торакальные хирурги причисляют гангрену и абсцесс лёгкого к наиболее тяжёлым инфекционно-деструктивным лёгочным болезням.

Обострение обструктивного бронхита

Обострению обструктивного бронхита подвержены пациенты от 65 лет. При развитии гнойной формы патологии выход жидкости, скопившейся в бронхах, сопровождается гнойными выделениями. Данное заболевание считается достаточно опасным, т.к. способно постепенно охватывать различные органы дыхательной системы. Инфекция нередко способствует развитию эмфиземы лёгких, пневмонии.

Несвоевременное начало лечения при протекании гнойной формы обструктивного бронхита может обернуться необратимыми изменениями в бронхолёгочной системе, летальным исходом.

Бронхоэктатическая болезнь

Для бронхоэктатической болезни, именуемой также бронхоэктазией, характерно развитие хронического локализованного нагноительного процесса. Патология опасна необратимыми изменениями в бронхах, принимающими форму расширений и деформаций. Результатом становится постепенное ослабление функциональности бронхиального дерева и нижних отделов лёгких.

Бронхоэктазию принято рассматривать в качестве самостоятельного заболевания. В некоторых случаях патология способна становиться вторичным проявлением или осложнением других болезней.

Причины возникновения гнойных заболеваний лёгких

Причины развития нагноительных заболеваний в лёгких разнообразны. Чаще всего подобные патологии проявляются на фоне повышенной активности патогенной микрофлоры и ослабления защитных сил организма.

Почему развивается абсцесс

Развитие абсцесса лёгкого в основном связывается с размножением в организме человека золотистого стафилококка. Факторами, способствующими появлению патологии, становятся:

1. Общее снижение иммунитета, ослабление организма.
2. Попадание в различные отделы дыхательных путей инородных тел.
3. Подверженность хроническим заболеваниям, инфекционным процессам в лор-органах.
4. Длительное лечение антидепрессантами или глюкокортикоидами.
5. Нарушенный дренаж бронхов.
6. Ранения, серьёзные травмы в области грудной клетки.
7. Пневмонии, вызванные стафилококковой инфекцией.
8. Эмболы (кровяные сгустки), проникающие в область лёгких.
9. Распад раковых образований в органах дыхания.
10. Осложнения лёгочного инфаркта.

Более редкими причинами развития абсцесса становятся проникновение в дыхательные пути рвотных масс, слизи в состоянии сильнейшего опьянения, развитие сепсиса (инфицирования крови).

Причины появления гангрены

К основным возбудителям гангрены лёгкого причисляют следующих представителей анаэробной микрофлоры:

• пневмококков;
• клебсиелл;
• гемофильную, синегнойную палочек;
• энтеробактерий;
• золотистого стафилококка;
• фузобактерий;
• бактероидов.

Спровоцировать проникновение микробов в бронхолёгочную область способны стоматологические заболевания, лор-патологии, попадание в органы дыхания агрессивного содержимого желудка, недостаточная вентиляция лёгких, получение открытой раны грудины.

Распространёнными факторами, вызывающими поражение лёгких патогенной флорой и последующее развитие гангрены, становятся недостаточно сильный иммунитет, ангины, остеомиелит, паротит.

Чем вызывается острый обструктивный бронхит

Патология развивается на фоне ослабления защитного барьера бронхов, развития в них инфекционных процессов. К причинам, вызывающим проявление заболевания, специалисты относят:

1. Частые ОРВИ.
2. Курение, вынужденное вдыхание табачного дыма.
3. Ослабление иммунной защиты организма.
4. Сильное переохлаждение.
5. Работу во вредных условиях (на шахтах, в лакокрасочных, столярных, мучных цехах).

Бактерии, провоцирующие обострение заболевания, способны проникать в бронхи из хронических инфекционных очагов (гайморовых пазух, поражённых кариесом зубов, больных миндалин).

Факторы, провоцирующие бронхоэктатическую болезнь

Бронхоэктатическая болезнь может иметь врождённый либо приобретённый характер. Чаще всего диагностируют второй вариант патологии, причинами развития которого становятся перенесённые пациентом:

• бронхопневмонии;
• деформирующий бронхит;
• абсцесс лёгкого;
• туберкулёз.

Врождённые бронхоэктазы выявляются у больных, имеющих обусловленные генетикой особенности устройства бронхиального дерева (в виде неполноценных стенок, недоразвитой гладкой мускулатуры). Заболевание способно проявиться у пациента, мать которого в период беременности злоупотребляла курением, алкоголем, или перенесла какие-либо вирусные заболевания.

Клиническая картина

Симптомы имеют немало общего. В то же время каждое заболевание протекает с собственными отличительными признаками, выявить которые способен только опытный специалист.

Проявления абсцесса

Абсцесс может иметь несколько вариантов течения:

• лёгкое – клинические признаки выражаются слабо, а у пациента отсутствуют резкие перепады температуры или сильный кашель;
• среднетяжёлое, симптоматика которого имеет умеренный характер;
• тяжёлое.

В последнем случае симптомы выражены максимально ярко, в разы повышается риск развития осложнений и необратимых последствий.

Симптоматика абсцесса зависит от состояния гнойной полости. На этапе её формирования у больного наблюдаются:

1. Возрастание температуры тела до 40 градусов.
2. Повышенное потоотделение, озноб.
3. Кашель без мокроты.
4. Учащённый сердечный ритм.
5. Боль в грудной клетке.
6. Головная боль.
7. Упадок сил.

После прорыва и выхода гноя состояние больного улучшается, происходит спад температуры. Для этой стадии типичны глубокий кашель с большим количеством гнойной, плохо пахнущей слизи, влажные хрипы в груди.

Симптомы гангрены лёгких

Симптоматика лёгочной гангрены во многом напоминает течение острых заболеваний дыхательной системы. У пациента фиксируют:

• выраженную боль в загрудинной области;
• гипертермию в пределах 39-40 градусов;
• посинение лица и конечностей;
• трудности с полноценным дыханием;
• лихорадку;
• общую слабость.

Как и при развитии пневмонии, патология выражается отставанием во время дыхания одной половины грудной клетки, увеличением ЧСС, вынужденным лежанием больного на одном (здоровом) боку.

Характерным симптомом гангрены становится продуктивный кашель с большим количеством пенной мокроты (около 1 л в течение дня). Отделяемое из дыхательных путей обладает гнилостным запахом, может содержать гнойные или кровянистые примеси.

Признаки обострения обструктивного бронхита

На острой стадии обструктивного бронхита у больного отходит гнойный экссудат, мокрота становится жёлто-зелёной, вязкой, неприятно пахнущей. Клиническая картина дополняется развитием экспираторной одышки (затруднением выдоха), чувством нехватки воздуха. Проявляются интоксикационные симптомы:

1. Высокая температура тела.
2. Холодный пот.
3. Боли в мышцах и суставах.
4. Озноб.
5. Лихорадочное состояние.

В случае поражения других органов и систем больной может испытывать боль в сердце, головокружения, понижение остроты зрения, тошноту, болевые ощущения в почках, повышение показателей АД.

Симптоматика бронхоэктатической болезни

Как и многим серьёзным заболеваниям дыхательной системы, бронхоэктатической болезни сопутствуют кашлевый синдром, одышка, хрипы и боли в грудине, подъёмы t тела, понижение работоспособности. Для этого заболевания характерны потеря веса, появление симптома под названием «пальцы Гиппократа». Такая патология проявляется расширением концевых фаланг пальцев, куполообразным подъёмом ногтевых пластин. Данное явление, связанное с длительной нехваткой кислорода, преимущественно наблюдается у пациентов старше 40-45 лет. В основном патологический процесс захватывает пальцы рук, однако может распространяться и на нижние конечности.

Другими типичными признаками бронхоэктатической болезни становятся одутловатость лица и незначительное расширение грудной клетки.

Лечение

В большинстве случаев специалисты прибегают к комплексному лечению нагноительных заболеваний лёгких, состоящему из медикаментозного курса и хирургического вмешательства. Для устранения патологических явлений в дыхательной системе применяются антибиотики из числа пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов:

• Ампициллин;
• Азитромицин;
• Цефотаксим;
• Левофлоксацин.

Также предусмотрен приём иммуностимуляторов, помогающих организму бороться с патогенами, отхаркивающих средств, бронхолитиков, витаминов.

Эффективным дополнением к медикаментозной терапии становится дыхательная гимнастика. При тяжёлом протекании заболевания возникает потребность в аспирации экссудата, промывании полостей антибактериальными и антисептическими составами.

Важное значение в лечении нагноительных заболеваний лёгких имеет проведение гемотрансфузии (переливания крови или плазмы капельным способом). К этому методу прибегают при развитии анемии, лёгочных геморрагий, интоксикации, истощении, в случае вялого протекания патологического процесса.

При недостаточной эффективности консервативного лечения применяются малоинвазивные операции, помогающие вводить лекарственные составы в лёгкие, и выполнять дренаж гнойных полостей. К таким методам принадлежат микроторакоцентез и микротрахеостомия, в процессе которых в патологический очаг внедряют небольшой катетер (через небольшое отверстие в грудной стенке или трахее).

При отсутствии положительных результатов пациенту назначается видеоторакоскопия, рассечение абсцесса и открытое дренирование. При наличии обширных полостей распада возникает необходимость в радикальном вмешательстве в виде резекции лёгочного сегмента или удаления всего лёгкого.

Прогноз у пациентов с нагноительными заболеваниями лёгких обусловлен клинической формой заболевания, определяется своевременностью и адекватностью проведения лечебных мероприятий. В случае раннего назначения комплексного лечения происходит полное выздоровление, остаточные явления наблюдаются в незначительной степени, а риск рецидива значительно снижается.

Осложнения

К самым распространённым осложнениям гнойных заболеваний лёгких принадлежат:

1.Очаговый пневмосклероз.

1. Кровохарканье.
2. Пневмоторакс.
3. Формирование тонкостенной кисты.
4. Эмпиема плевры.
5. Бронхоплевральный свищ.
6. Флегмона грудной стенки.
7. Перикардит.
8. Лёгочные геморрагии.
9. Сепсис.

Развитие гнойных процессов в бронхо-лёгочной системе также способно вызывать ДВС-синдром, приводящий к нарушению свёртываемости крови. Уровень летальности при развитии данной патологии достаточно высок, и достигает 30 %. К числу других жизнеугрожающих состояний, сопутствующих гнойным патологиям, принадлежат:

• РДСВ (респираторный дистресс-синдром), проявляющийся дыхательной недостаточностью, отёчностью лёгких, ослаблением внешнего дыхания и гипоксией;
• полиорганная недостаточность, приводящая к одновременному нарушению или полному прекращению функционирования нескольких систем организма, в результате чего наступает гибель 80% больных.

Снизить риск развития летальных состояний помогают своевременное обращение за медицинской помощью, проведение качественного лечебного курса под контролем квалифицированного специалиста .

Профилактика гнойных заболеваний

Профилактике острого лёгочного нагноения способствуют:

1. Эффективное лечение заболеваний, вызывающих развитие нагноительных процессов (прежде всего пневмонии).
2. Пребывание после перенесённой болезни лёгких на диспансерном учёте.
3. Регулярные прогулки на свежем воздухе (в сухую погоду).
4. Предупреждение переохлаждений.
5. Постепенное закаливание организма.
6. Отказ от курения, других вредных привычек.

Чтобы избежать нежелательного рецидива после перенесённой гнойной патологии, пациентам назначается санаторно-курортное лечение.

При склонности к хроническим нагноительным процессам рассматривается возможность присвоения больному статуса инвалида с последующим переводом на лёгкий труд.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

Хронический нагноительный процесс в патологически изменённых и функционально неполноценных бронхах.

Чаще болеют мужчины.

Причины:

1. врожденная слабость бронхиальной стенки (недостаточное развитие гладкой мускулатуры, хрящевой ткани)

2. частые бронхолёгочные инфекции.

Патогенез: Воспалительный процесс в бронхах ведёт к гибели эластических волокон. Под воздействием внутрибронхиального давления идёт выпячивание стенки бронха, где скапливается гнойный секрет.Бронх деформируется, что ведёт к нарушению дренирующей и вентиляционной функций.

Клиника:

Кашель с отхождением гнойной мокроты, особенно утром «полным ртом» и при принятии дренажного положения

Симптомы интоксикации

Кровохарканье

Объективно:

Кожные покровы бледно-цианотичные

Форма пальцев «барабанные палочки», форма ногтей «часовые стёкла»

Бочкообразная грудная клетка

Перкуторно - звук с коробочным оттенком или притупление

Аускультативно: влажные хрипы в одних и тех же участках лёгких, сухие рассеянные хрипы.

Дополнительные методы:

ОАК: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

ОАМ: протеинурия

ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов

Rg лёгких: ячеистость и деформация лёгочного рисунка.

Бронхография: в норме бронхиальное дерево имеет вид «дерева зимой», а при БЭБ «дерево с листьями», «пчелиные соты», «птичьи гнёзда».

Бронхоскопия: эндобронхит

Осложнения:

Лёгочное кровотечение

Абсцесс лёгкого

Плеврит (эмпиема)

Лёгочное сердце

Лечение:

Хирургическое: удаляют сегмент или долю с бронхоэктазами

При обострении а/б с учетом бак. посева мокроты

Муколитики

Бронхолитики

Витаминотерапия

Дезинтоксикационная терапия

Сердечно-сосудистые средства

Дренажное положение 2-3 раза в день в сочетании с приёмом муколитиков, бронхолитиков и вибрационным массажем

Лечебные бронхоскопии

Дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК

Оксигенотерапия.

Диспансерное наблюдение: у пульмонолога.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО.

Гнойное расплавление лёгочной ткани в виде ограниченного очага (гнойник) и образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и сообщающихся с бронхом и через него опорожняющихся.

Этиология:

Бактериальная гноеродная флора: золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла и др.

Травмы: ушибы, сдавления, проникающие ранения

Инфекция проникает бронхогенно (аспирация слизи, гноя), гематогенно, лимфогенно, путем распространения с соседних органов.

Клиника:

1 период – до прорыва гнойника в бронх:

Синдром интоксикации (лихорадка, ознобы, проливные поты, слабость)

Сухой кашель

Боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашлем

Перкуторно - притупление звука на стороне поражения

Отставание грудной клетки на стороне поражения

Аускультативно - ослабленное дыхание на стороне поражения

2 период – после прорыва гнойника в бронх:

– Приступ кашля с отхождением гнойной зловонной мокроты в количестве 100-500мл.

При хорошем дренировании (опорожнении) абсцесса самочувствие улучшается, температура снижается

Перкуторно - притупление звука на стороне поражения, реже - тимпанит

Аускультативно - влажные хрипы.

Дополнительные методы:

ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ

ОАМ: протеинурия

ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов

Rg до прорыва: пневмоническая инфильтрация с четкими контурами, после: полость с горизонтальным уровнем жидкости

Бронхоскопия

Пункция с биопсией.

Осложнения:

Лёгочное кровотечение

Эмпиема плевры

Пневмоторакс

Развитие новых абсцессов при аспирации гноя

Гнойники в отдаленные органы

Исход:

Выздоровление

Пневмосклероз

Хронический абсцесс (через 2-3 мес.)

Лечение:

Госпитализация в пульмонологическое отделение или в отделение торакальной хирургии.

Диета, богатая белками и витаминами.

Постуральный дренаж и лаваж бронхов.

Антибиотики

Дезинтоксикационная терапия

Сердечно-сосудистые средства

Витамины

Иммунотерапия (плазма, Ύ- глобулин…)

Бронхолитики, отхаркивающие

Оксигенотерапия

Хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия)

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО.

гнойно – гнилостный некроз лёгочной ткани без чётких границ.

Вызывается анаэробной инфекцией.

Течение тяжелое. Летальность высокая.

Мокрота зловонная с кусками (секвестрами) лёгочной ткани. Лечение в торакальной хирургии.

ПЛЕВРИТЫ.

- воспаление листков плевры.

Сухой плеврит

Экссудативный (выпотной)

Причины:

1.Пневмония, абсцесс лёгкого

2. Туберкулёз

3. Рак лёгкого

4. Ревматизм

6. Тромбоэмболия легочной артерии и др.

Возбудители (бактерии, вирусы, грибки и др.) проникают в плевру контактным путьем (пневмония, туберкулёз), гематогенно, лимфогенно, из внешней среды (травмы, ранения).